Le Bureau d'enquête sur les accidents maritimes (MAIB) a publié ses conclusions concernant la mort tragique du chef mécanicien Roy Temme à bord du M/Y Baton Rouge dans le port de Falmouth, Antigua, le 23 février 2024. L'enquête a conclu que Temme, un Britannique de 47 ans, a perdu la vie à la suite d'une électrocution alors qu'il effectuait des travaux de maintenance.
Selon le rapport, Temme a été électrocuté en remplaçant un actionneur d'amortisseur dans un compartiment de conduite de surpression de ventilation. Malgré les tentatives de réanimation immédiates, il n'a pas pu être ranimé et a été déclaré mort plus tard dans la journée.
L'enquête a identifié plusieurs manquements à la sécurité qui ont contribué à l'accident mortel. Il s'agissait notamment de l'absence d'isolation de l'alimentation électrique avant le début des travaux de maintenance, du manque d'un permis de travail (PTW) pour les tâches électriques, et d'un système de gestion de la sécurité à bord ne respectant pas les normes de l'industrie pour les espaces clos, entraînant un non-respect des procédures de travail et d'entrée appropriées.
Suite à l'incident, Nigel Burgess Limited, le gestionnaire du yacht, a pris des mesures correctives telles que la mise à jour des directives du PTW pour les systèmes électriques, la révision de la définition des espaces clos dans les systèmes de gestion de la sécurité, et l'émission de directives à l'échelle de la flotte sur les définitions révisées, les PTWs, les contrôles des risques à bord, la formation, et les exercices.
L'enquête du rapport a déterminé que l'électrocution de Temme s'est produite lorsqu'il est entré en contact avec des conducteurs 230VAC sous tension en travaillant sur le circuit électrique de l'amortisseur de ventilation. Cependant, la raison exacte de ce contact reste inconnue. Il a également été noté que le système PTW n'a pas réussi à identifier les dangers associés à la tâche, peut-être parce que l'équipage n'a pas reconnu la zone comme un espace clos. De plus, aucun plan de sauvetage n'était en place pour extraire une personne du compartiment de conduite de surpression.
En raison des mesures déjà mises en place après l'incident, le MAIB n'a fait aucune autre recommandation. Nigel Burgess Limited a apporté des changements significatifs, notamment en améliorant le processus PTW pour les travaux électriques, en mettant l'accent sur les précautions contre les chocs électriques, en décourageant le travail sur des systèmes électriques sous tension chaque fois que possible, et en mettant à jour les manuels de sécurité, les évaluations des risques, et les procédures opérationnelles pour souligner l'importance des définitions des espaces clos.
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